La prévalence mondiale du diabète est très élevée chez les personnes de plus de 65 ans : 20,1% et a nettement augmenté ces dernières décennies.
Les diabétiques de type 2 représente 90% des diabétiques. Le diabète est associé à une série de complications systémiques comme la rétinopathie, la néphropathie, la neuropathie, les complications microvasculaires, macrovasculaires et l’altération de la cicatrisation.
De plus, les altérations associées au diabète comme la microvascularisation contribue a diminué la réponse immunitaire et la réduction du remodelage osseux. Tous ces changements systémiques peuvent avoir des impacts lors de la mise en place et lors de l’ostéointégration des implants dentaires.
L’amélioration de l’ostéointégration des implants dentaires chez les patients diabétiques de type 2 devient donc un challenge pour les praticiens.
Des études, il ressort un constat certain : Le traitement implantaire est possible chez les patients diabétiques et on peut obtenir un taux de réussite implantaire proche de celui atteint dans la population générale.
En sachant qu’un maintien de la glycémie diminue le taux d’échec implantaire observé chez les diabétiques (ABDULWASSIE et DHANRAJANI, 2002 ; PELED et al., 2003 ; MELLADO-VALERO et al., 2007). Il est donc nécessaire que le patient diabétique ait un bon contrôle glycémique et qu’il soit suivi pour son diabète.
Malgré un nombre important de données, l’association du diabète et d’autres facteurs de risque reste floue et certains facteurs restent controversés.
L’administration d’une antibioprophylaxie et d’un bain de bouche à base de chlorhexidine sont désormais indispensable lors de toute chirurgie implantaire sur patient diabétique.
Malgré tout, les mécanismes exacts qui sous tendent les conséquences du diabète sur l’ostéointégration des implants dentaires restent mal connu et doivent être encore explorés.
Enfin, en voulant extrapoler les résultats trouvés dans un modèle animal chez l’homme, il faut noter :-que les patients humains diabétiques de type 2 sont dans la plupart du temps contrôlés. -les réponses biologiques sont quelquefois différentes entre modèle animal et entre animal et humain.
PROPOSITION DE PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS DIABETIQUES EN IMPLANTOLOGIE
Conduite à tenir face à un patient diabétique en vue d’une chirurgie implantaire :
Avant la chirurgie implantaire :
Prendre contact avec le médecin traitant du patient afin de s’assurer qu’il est suivi régulièrement pour son diabète et afin d’indiquer qu’une chirurgie implantaire va être programmée. . Si le diabète est non contrôlé, le patient est alors considéré comme un sujet à risque d’infection locale et/ou générale (=risque A) (AFFSAPS, 2001).
S’assurer et être certain que le diabète est équilibré : HbA1C doit être inférieur à 7 % reflétant la qualité du contrôle du diabète au cours du trimestre écoulé; les résultats d’analyses sanguines doivent être demandés.
L’asepsie et le risque infectieux : Une asepsie opératoire est une condition indispensable pour prévenir toute contamination bactérienne lors de la chirurgie implantaire. La Haute Autorité de Santé a rendu un rapport : «Conditions de réalisation des actes d’implantologie orale : environnement technique »(juillet 2008). Ce rapport permet de poser les bases concernant la pratique des actes d’implantologie dentaire. Ainsi la pratique de l’implantologie requiert un environnement technique adapté. Il est nécessaire d’avoir une salle d’intervention spécifique ou adaptée. Un strict respect des protocoles est indispensable afin de ne pas compromettre l’asepsie de l’intervention ; il concerne le traitement du matériel biomédical et chirurgical, la préparation de la salle d’intervention, la préparation du patient, du praticien et des assistants et les procédures postopératoires.
Une attention encore plus particulière doit être apportée à l’asepsie lorsque le patient est diabétique. En effet, les infections bactériennes, virales et mycosiques se développent plus facilement chez des sujets diabétiques. Cette susceptibilité s’explique par une perturbation de la phagocytose, par une baisse d’efficacité du système leucocytaire, une baisse du chimiotactisme des polynucléaires ainsi qu’une altération de leur adhérence. Et inversement, un processus infectieux peut entraîner un déséquilibre du contrôle glycémique. Et cela du fait que les médiateurs de l’inflammation sont inducteurs d’insulinorésistance. La chirurgie implantaire doit donc être réalisée dans des conditions d’asepsie chirurgicales rigoureuses.
De plus, en regard du risque infectieux chez les patients diabétiques, deux mesures sont à prendre :
Prescrire une antibioprophylaxie 1 heures avant l’intervention : 2 grammes d’Amoxicilline ou 600 mg de Clindamycine si il existe une allergie au ß-lactamines.
permet de diminuer de 10,5% le taux d’échec implantaire (MORRIS et al., 2000).
En complément, de l’antibioprophylaxie, l’utilisation d’un bain de bouche 0,12% de chlorhexidine permet de réduire le taux d’échec implantaire : passant de 13,5 à 4,4% chez des patients diabétiques de type 2 suivis pendant 36 mois (MORRIS et al., 2000) et cela après la chirurgie, lors du deuxième temps chirurgical et après la mise en place de la prothèse.
Planifier l’intervention en tout début de matinée en ayant prévu de prendre normalement son petit déjeuner ou après le déjeuner.
Durant la chirurgie implantaire :
La durée de l’intervention devra être la plus courte possible afin de diminuer les risques opératoires : risque infectieux, saignement et malaise hypoglycémique.
L’agent anesthésique choisit devra avoir une faible concentration d’adrénaline afin d’éviter un effet hyperglycémiant.
La mise en place d’un protocole de forage et son respect permet de limiter le traumatisme au niveau du site implantaire. Pour cela, il faut respecter une vitesse de rotation de 400 à 800 tours/min (variable selon les systèmes), une irrigation abondante, des forets tranchants et de diamètre croissant afin d’éviter principalement deux phénomènes : l’échauffement et la compression de l’os (REINGERWIRTZ et al., 1997). L’échauffement de l’os, cause première des échecs en implantologie, apparaît lors de la préparation du site osseux receveur mais aussi lors du vissage de l’implant dans l’os. L’élévation de la température locale provoque la destruction des cellules responsables de la cicatrisation osseuse. Une température de 47°C pendant plus d’une minute ne permet pas une reconstruction complète de l’os (ERICSSON et al., 1983). On obtient une intégration fibreuse des implants qui ne permet pas une stabilité implantaire dans le temps. A une température de 50°C pendant plus d’une minute, le seuil critique est atteint, pour lequel la réparation osseuse est perturbée de manière irréversible (ERICSSON et al., 1983).
Utiliser lors de la chirurgie implantaire, sur des patients diabétiques une solution de sérum physiologique réfrigérée afin d’être sûre de ne pas provoquer un échauffement de l’os et on s’assurera avec une grande attention que les forets soient très tranchant.
Utiliser un contre-angle pour la mise en place des implants, cela permet de raccourcir la durée de l’intervention.
Afin d’obtenir une étanchéité de la plaie opératoire et diminuer le temps de l’intervention, on pourra préférer une suture en surjet croisé.
Rechercher une cicatrisation aseptique et atraumatique.
Chronologie implantaire : Il existe différents protocoles quant à la mise en place des implants. Il faut respecter ces protocoles et les appliquer selon la situation clinique. On peut distinguer trois protocoles : en deux temps chirurgicaux, en un temps chirurgical et une mise en charge immédiate.
Une étude d’OLSON et al.,(2000) ,chez des patients diabétiques, ne trouve pas de différence significative dans le taux de réussite implantaire entre des implants ITI(un temps chirurgical) ou Branemark(deux temps chirurgicaux). Le taux de réussite implantaire dans un protocole en un temps chirurgical ou en deux temps chirurgical n’est pas donc pas différent.
Le protocole de mise en charge immédiate peut se faire dans des conditions bien particulières. Il est indiqué si l’on respecte des critères permettant de limiter les micromouvements pendant la phase d’ostéointégration : - des implants d’au moins 10 mm,- des implants à surface rugueuse,- une prothèse transitoire avec une armature rigide, - un nombre d’implants importants et répartis de manière stratégique,- stabilité primaire supérieure à 35 Newton/cm,- une alimentation liquide ou semi liquide pendant 6 à 8 semaines. Et ce protocole ne réduit pas le taux de réussite implantaire chez les patients diabétiques (BALSHI et al., 2007).
Cependant on préférera une technique opératoire en deux temps opératoire afin de ne pas solliciter les implants de manière mécanique.
Les vis de couverture des implants ne doivent pas être sollicitées de manière indirecte au travers de la fibro-muqueuse par l’appui éventuel de la prothèse amovible transitoire.
L’éventuel prothèse transitoire sera adaptée et mise en place immédiatement avant que ne s’installe un éventuel œdème.
Après la chirurgie implantaire :
Donner les consignes postopératoires classiques : application de glace, alimentation froide la première journée, poursuite du traitement antibiotique (2 grammes par jour d’Amoxicilline pendant 7 jours ou 1200mg par jour de Clindamycine).
Faire des bains de bouche à l’aide de chlorhexidine à 0,12% pendant 7 jours à commencer 24 heures après l’intervention, ces bains de bouche doivent être réalisés aussi lors du deuxième temps opératoire, après la mise en place de la prothèse.
Vérifier que dès la fin de l’intervention que le patient diabétique puisse s’alimenter. Pour prendre ses médicaments le diabétique doit pouvoir ingérer une quantité suffisante de glucides.
Conseiller une alimentation à base de fruits, féculents et pain.
Ne pas privilégier la viande, le poisson ou les œufs qui sont pauvres en sucre.
Dans des cas rares, si le patient ne pouvait pas s’alimenter en vue d’apport glucidique satisfaisant pour prendre son traitement, avec l’accord de son médecin traitant il faudra administrer de l’insuline même si le patient n’en prend pas d’habitude.
CONCLUSION
Tout d’abord, il faut avoir en tête que le diabète est une maladie qui dans les décennies à venir sera un problème de santé publique de plus en plus important. Logiquement au quotidien, le chirurgien-dentiste sera amené à prendre en charge de plus en plus de patients atteints de cette pathologie.
Cette prise en charge doit être adéquate et réaliser de façon sereine c’est pourquoi il est important de connaître les enjeux en cause.
Ici, on a donc pu voir qu’à partir du moment où le patient avait un contrôle glycémique important permettant de ramener la glycémie proche de la normale, il n’y avait que peu de conséquences sur la prise en charge en particulier au niveau de l’ostéointégration des implants dentaires qui était alors quasi semblable à celle d’un patient en parfait état de santé.
En effet, bien que le diabète ait des conséquences sur le métabolisme osseux et donc sur la possible ostéointégration implantaire, dans la mesure où celui-ci est contrôlé les conséquences ne sont pas significatives.
Cependant, les patients non-contrôlés nous posent alors un problème lors de la mise en place des implants dentaires pouvant aller jusqu’à une contre-indication de cette thérapeutique.
C’est pourquoi, tout s’oriente vers la possibilité d’améliorer l’ostéointégration implantaire en agissant localement à l’interface os-implant. Les dernières recherches animales ont donné des résultats intéressants et encourageants. Il faudrait donc extrapoler ces résultats à l’homme, et pouvoir mettre en place des procédures cliniques afin de rendre possible ce qui a été réalisé au niveau animal. Il reste donc certains progrès à réaliser, des mécanismes de relation entre le diabète et l’os à encore élucider et d’autres études à mener à bien avec des protocoles de contrôles stricts et d’autres pistes avec d’autres molécules à peut-être explorer.
La conduite à tenir
- Le diabète reste une maladie ayant des conséquences sur l'ensemble du corps humain. Cependant on sait que si le diabète est contrôlé et le patient suivi régulièrement par un médecin, on obtient un taux de succès implantaire équivalent à la population normale.
- Avant donc de poser un implant dentaire chez un patient diabétique, un courrier doit être fait au médecin traitant ce qui permet d'évaluer l'état du diabète.
